Las aftas bucales

Las aftas o úlceras aftosas, son lesiones dolorosas en las membranas internas de la boca y las mejillas que usualmente curan en 7 a 10 días. El cuadro clínico comienza con dolor, y aparición de úlceras de bordes rojos precisos con un margen grisáceo.

Las aftas pueden repetirse y ser menores (pequeñas), mayores (grandes) o herpetiformes (múltiples, en grupos o en racimos). Generalmente, aparecen en la zona interior de los labios, las mejillas, las encías, o la lengua. No es una enfermedad contagiosa. No se conoce con precisión la causa.

 

Pueden ser provocadas por lesiones o cortes en el interior de la boca, infecciones, estrés, ciertos alimentos, predisposición genética, las alergias, el tabaquismo, la deficiencia de hierro u otras vitaminas, cambios hormonales en las mujeres, y  la herencia también contribuyen a que una persona sea más propensa a padecer aftas.   
Algunas veces, un brote grave de aftas puede estar acompañado de síntomas inespecíficos de enfermedad, como fiebre.

TRATAMIENTO 

Como las aftas suelen durar hasta dos semanas, los tratamientos actuales tienen como objetivo acelerar el proceso de cicatrización de la lesión:

.Los medicamentos tópicos de venta libre y los analgésicos proporcionan alivio temporal.

.El uso de enjuagues bucales antimicrobianos ayuda a reducir la irritación. Los enjuagues bucales de agua con sal también pueden ayudar..

.El remedio casero más fácil es una mezcla de una parte de peróxido de hidrógeno y una parte de agua. Utiliza un hisopo de algodón para aplicar la mezcla directamente sobre el afta.

.A veces, también se recetan antibióticos para reducir una infección secundaria.

Las aftas que demoran más tiempo en curarse son aquellas que surgen en zonas donde existe un contacto constante con los dientes o con los alimentos, sufriendo traumas repetidos a lo largo del día. 


La consulta con el dentista o médico estomatólogo debe ser considerada en los siguientes casos:

-La afta es excepcionalmente grande.
-Las aftas son recurrentes, surgiendo después de la cicatrización de las primeras.
-Las aftas tardan más de tres semanas en cicatrizar.
-Si hay señales de infección en el área de la afta.
-Si hay síntomas sistémicos (fiebre, pérdida de peso, pérdida del apetito…) que sugieran la presencia de alguna enfermedad detrás de las aftas.
-Si hay úlceras también en los órganos genitales.
 

Molesto reflujo gastroesofágico

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) consiste en el ascenso del contenido gástrico al esófago, sin que se relacione con náuseas y vómitos. En condiciones normales esta situación es evitada por la existencia de una vuelva entre el esófago y el estómago, llamada cardias.
En ocasiones, puede aparecer ERGE sin que exista ninguna alteración de dicha válvula.
Se trata de una enfermedad frecuente que sufre el 15 % de los españoles.


SÍNTOMAS

Los pacientes con ERGE pueden tener síntomas más o menos molestos y presentar o no complicaciones. Esta variabilidad depende de factores como la duración de los episodios de ERGE, el volumen y agresividad (mayor o menor acidez) del material refluido, el tiempo de contacto de este material con la mucosa esofágica, la sensibilidad de cada persona frente al estímulo del ácido, etc. Los síntomas más frecuentes de la ERGE son la pirosis, la regurgitación alimenticia y el dolor torácico, y entre las complicaciones destacamos la esofagitis erosiva, la estenosis esofágica, el esófago de Barrett y la laringitis.

1. La pirosis es el síntoma más típico y más frecuente de la ERGE. La pirosis es consecuencia del reflujo de jugo gástrico hacia el esófago, siendo referido por los pacientes como una sensación de ardor, quemazón o incluso de fuego que se inicia  en el epigastrio o en la “boca del estómago” y asciende por el centro del tórax, pudiendo alcanzar la garganta (faringe) y percibirse como un líquido ácido en boca. La pirosis puede presentarse en cualquier momento del día, pero es más frecuente tras la ingesta y al estar acostado, especialmente cuando la ingesta ha sido reciente, o al agacharse. La pirosis puede presentarse casi todos los días, por temporadas o de forma ocasional, tener una intensidad y duración variable, siendo en ocasiones insoportable, pudiendo interferir en el descanso nocturno y en la actividad social, laboral o incluso sexual de los pacientes. 
2. La regurgitación es un síntoma menos frecuente, que suele asociarse a la  pirosis, aunque no obligatoriamente, y que se percibe como la sensación de que el alimento asciende del estómago al esófago. Es frecuente que se perciba al agacharse o al acostarse tras una ingesta reciente, con la sensación de que la comida viene a la boca. En casos más graves el alimento, en forma de partículas, es detectado en la boca o faringe. Hay que distinguir la regurgitación del vómito. La regurgitación se produce de una forma espontánea y, al contrario que el vómito, no se precede de náuseas ni de arcadas. 
3. El dolor centrotorácico de aparición aguda o brusca es otro síntoma que pueden presentar los pacientes con ERGE, por espasmos esofágicos. Es un dolor similar al de la cardiopatía isquémica (angina de pecho). Se debe sospechar que su origen es el RGE cuando se relaciona con la ingesta y no con el esfuerzo, y cuando mejora con fármacos alcalinos o antisecretores. En ocasiones puede ser muy difícil distinguir el dolor torácico provocado por la ERGE del dolor torácico de la cardiopatía isquémica (angina o infarto de miocardio). 

CAUSAS


Las causas que pueden producir ERGE son muchas, entre ellas se encuentran:

-La hernia de hiato
-El sobrepeso
-El embarazo
-El tratamiento con algunos medicamentos: 

• Anticolinérgicos (por ejemplo, para el mareo).
  
• Betabloqueantes para la hipertensión arterial. 
• Broncodilatadores para el asma.
• Bloqueadores de los canales del calcio para la hipertensión arterial.
• Fármacos dopaminérgicos para el Parkinson.
• Progestágenos.
• Sedantes para el insomnio o la ansiedad.
• Antidepresivos tricíclicos.

-El alcohol
-El tabaquismo

TRATAMIENTO


La ERGE no es una enfermedad homogénea y el tratamiento deberá individualizarse dependiendo de la presencia de esofagitis u otras complicaciones, así como de la intensidad y presentación diaria u ocasional de los síntomas. 

a) Medidas generales: Debemos recomendar siempre una serie de medidas generales, potencialmente beneficiosas, que incluyan tanto hábitos de vida saludables como hábitos dietéticos. Mediante el cumplimiento razonable de estas medidas podemos conseguir el control de la enfermedad, especialmente en casos leves, que la enfermedad sea mejor tolerada o se requiera un menor consumo de fármacos. Los pacientes deben evitar el sobrepeso, las comidas muy copiosas, alimentos concretos que originen pirosis, el tabaco y las bebidas alcohólicas, las bebidas carbonatadas, zumos cítricos y acostarse en las 2-3 horas siguientes a las comidas. Los pacientes con síntomas nocturnos se pueden beneficiar de dormir con la cabecera de la cama elevada. 

 

b) Tratamiento farmacológico: Tenemos dos grupos de fármacos para el  tratamiento de la ERGE: 

Fármacos que actúan sobre la secreción gástrica ácida (alcalinos y antisecretores) y fármacos procinéticos: 

Los alcalinos o antiácidos (almagato, etc) al neutralizar rápidamente la secreción gástrica ácida son eficaces en el control puntual de la pirosis. 

Los antisecretores (antagonistas H2 e inhibidores de la bomba de protones (IBP)) disminuyen la secreción gástrica ácida y son los fármacos más eficaces en el tratamiento de la ERGE. 

Los IBP (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, etc) son más potentes que los antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, etc) y son el tratamiento de elección. Los IBP han demostrado su eficacia en el tratamiento de la ERGE, tanto en el control de los síntomas como en la curación de la esofagitis. 

c) Tratamiento quirúrgico: está indicado en algunos casos en los que fracasa el tratamiento farmacológico, en determinados pacientes con estenosis péptica o con esófago de Barrett. El tratamiento quirúrgico se puede igualmente considerar en pacientes jóvenes que requieran de forma continua tratamiento con IBP para controlar sus síntomas. La cirugía antirreflujo, por vía abierta clásica o por vía laparoscópica, actúa sobre la unión esofagogástrica para dificultar el paso de contenido gástrico al esófago. 

d) Tratamiento mediante gastroscopia: Los pacientes con estenosis esofágicas con síntomas (disfagia) se pueden beneficiar de la práctica de dilataciones mediante gastroscopia. Actualmente se están desarrollando técnicas endoscópicas para el tratamiento de la ERGE y del esófago de Barrett, disponibles únicamente en hospitales especializados, que en un futuro podrán adquirir mayor difusión y evitar en algunos casos la necesidad de tratamiento quirúrgico.

La seguridad en los AINES: Ibuprofeno y Diclofenaco

Siguiendo la entrada anterior voy a destacar dos AINES muy utilizados hoy en día, y que han sido objeto de una revisión de seguridad, en concreto: Ibuprofeno y Diclofenaco.

EL IBUPROFENO

Desde hace poco más de 50 años, el ibuprofeno es, junto a la aspirina y el paracetamol, una medicina que llevamos en el bolso o la tenemos en la mesa de trabajo, aunque no nos encontremos enfermos… ”sólo por si acaso”. Es raro necesitarlo en cualquier reunión de amigos y que al pedirlo alguien no lo lleve encima por sistema.
El uso del ibuprofeno está ampliamente extendido en nuestro país, igual que en los países de nuestro entorno, aunque con diferencias en cuanto al uso de presentaciones de 600 mg por encima de las de 400 mg.  
La Agencia Española del Medicamento y Productos sanitarios (AEMPS) emitió una nota informativa -15/2012- en la que se trataba la seguridad cardiovascular de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), concluyendo que el balance beneficio riesgo continúa resultando positivo y recomendando que se usen a la menor dosis y durante el menor tiempo posible.

INDICACIONES DEL IBUPROFENO 

Las indicaciones en ficha técnica del ibuprofeno bajo prescripción médica son:

• Dolores leves y moderados, incluyendo dolores de cabeza, dentales, musculares (contracturas), de espalda (lumbalgias)…
• Fiebre: cuadros febriles de etiología diversa.
• Artritis (reumatoide, psoriásica, gotosa, etc.). Espondiolitis anquilosante.
• Dismenorrea: alivio sintomático.
• Inflamación no reumática (bursitis, capsulitis, sinovitis, esguince u otro tipo de lesiones inflamatorias de origen traumático o deportivo). Lumbalgia y otras alteraciones músculo-esquelético que cursan con dolor e inflamación.

Las indicaciones en ficha técnica para su uso sin prescripción médica se limitan a:

• Alivio del dolor leve o moderado, como dolores de cabeza, dolores dentales y dolores menstruales. Estados febriles.

Las dosis orales en ficha técnica están descritas por patología:

• Dolor y fiebre: 200-400 mg cada 4-6 h o 600 mg cada 6-8 h.
• Dismenorrea: 400 mg cada 4 h o 600 mg cada 6 h, hasta la remisión de los síntomas.
• Procesos inflamatorios: se recomienda siempre iniciar el tratamiento con la menor dosis efectiva y si no resuelve el problema de salud del paciente se irá aumentando la dosis de forma progresiva. 
Dosis usual de inicio: 400 mg cada 6-8 h o 600 mg cada 8-12 h, ajustando dosis cada 2 semanas hasta la dosis de mantenimiento de 400 a 600 mg cada 12 h. La dosis máxima es de 2,4 g al día. 
Hay que recordar que las dosis de 600 mg son de prescripción médica, mientras que las de 200 y 400 mg se pueden dispensar sin receta, existiendo medicamentos publicitarios.

SEGURIDAD DEL IBUPROFENO

El efecto adverso más frecuente del consumo de ibuprofeno es la dispepsia y otras complicaciones gastrointestinales (GI) como las úlceras pépticas, perforaciones o hemorragias gastrointestinales, que suponen una de las principales causas de abandono del tratamiento. 

Dependiendo del riesgo del paciente se requerirá su administración junto con un protector de la mucosa gástrica. Otras reacciones adversas menos comunes incluyen complicaciones cardiovasculares y renales, erupciones cutáneas, fatiga, somnolencia y mareo. Las complicaciones hepáticas son raras.

Según la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), para el ibuprofeno existen ciertas inconsistencias entre estudios en lo que respecta al riesgo de ictus. De forma global, los resultados de estudios observacionales muestran que ibuprofeno se asocia a un ligero incremento de riesgo cardiovascular cuando se compara con naproxeno, siendo inferior al observado para diclofenaco y los coxibs. Aunque los datos tienen ciertas limitaciones, de nuevo muestran que la administración de dosis diarias de ibuprofeno de 1200mg/día o inferiores parecen más seguras que el uso de dosis superiores.

EL DICLOFENACO

Empezó a comercializarse en 1974en Japón. El diclofenaco es una sal sódica de un derivado del ácido fenilacético, desarrollado a partir de otros AINE. En la actualidad es el AINE más vendido del mundo, está en 120 países.
La Agencia Española del Medicamento y Productos sanitarios (AEMPS) emitió una nota informativa de seguridad-16/2013-en la que se trataba del riesgo cardiovascular y sus restricciones de uso.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS Y POSOLOGÍA

- Artritis reumatoide, espondilolartritis anquilopoyética, artrosis, espondiloartritis, reumatismo extraarticular, tto. sintomático del ataque agudo de gota, de inflamaciones y tumefacciones postraumáticas: oral: 50 mg/8-12 h antes de las comidas; máx. 150 mg/día. Retard: 75-150 mg/día. Rectal: 100 mg/día, al acostarse. IM: 75 mg/día (excepcionalmente 75 mg/12 h el 1 ^er día en casos graves).
Niños de 1-12 años: 0,5-3 mg/kg/día.
- Tto. sintomático del dolor asociado a cólico renal, dolor musculoesquelético: rectal: 100 mg/día. IM: 75 mg/día.
- Tto. sintomático del dolor agudo intenso asociado a dolor lumbar, dolores postoperatorios y postraumáticos: IM: 75 mg/día.
- Tto. sintomático de dolores leves a moderados (dolor de cabeza, dentales, menstruales, musculares o de espalda). Alivio de los síntomas del resfriado y la gripe, incluyendo estados dolorosos como dolor muscular y de garganta. Estados febriles: oral. Ads. y niños > 14 años: 25 mg seguido de 12,5 ó 25 mg/4-6 h; máx.: 75 mg/día. Duración del tto. para el alivio del dolor: 5 días y para estados febriles: 3 días.
Rectal: si es necesario dosis más altas, complementar con 50 mg vía oral.
IM: máx. 2 días, continuar tto. con vía oral o rectal.
- Dismenorrea 1 ^aria : oral y rectal: inicial: 50-100 mg/día, ajustar individualmente hasta 200 mg/día.

SEGURIDAD DEL DICLOFENACO

El diclofenaco sódico está contraindicado en presencia de úlcera gástrica o intestinal, hipersensibilidad conocida a la sustancia activa, al metabi­sulfito y a otros excipientes. Está contraindicado en pacientes que han tenido asma, urticaria o rinitis aguda después de la administración de ácido acetilsalicílico u otros medi­camentos que inhiben la prostaglandina sintetasa. En presencia de hipertensión arterial severa, insuficiencia cardiaca, renal y hepática, cito­penias.

Después de la revisión de todos los datos disponibles sobre el riesgo cardiovascular asociado al uso de diclofenaco se recomienda:

●No utilizar diclofenaco en pacientes con patología cardiovascular grave como insuficiencia cardiaca (clasificación II-IV de New York Heart Association-NYHA), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular.
●En caso necesario, utilizarlo con especial precaución en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, revisando periódicamente la necesidad del tratamiento y sus beneficios obtenidos.
●Para todos los pacientes, utilizar la dosis más baja posible y la duración del tratamiento más corta posible para controlar los síntomas de acuerdo con el objetivo terapéutico establecido.

Problemas con los AINE (antiinflamatorios no esteroideos)

Pongo este post desde mi experiencia como farmacéutico comunitario al ver el abuso que cometen los pacientes tomando AINE, a pesar de nuestros consejos. Creo que tenemos que concenciarlos para un mejor uso, en cuanto a las dosis y pautas con los que los toman.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son fármacos muy prescritos como tratamiento sintomático de procesos agudos y crónicos. Se estima que el 20% de las personas mayores de 65 años los toman y que se prescriben a alrededor del 20% de los pacientes ingresados en los hospitales. Como son medicamentos muy accesibles, se consumen en grandes cantidades como automedicación, de forma no controlada y al margen de la prescripción médica. Aunque se trata de fármacos relativamente seguros cuando se administran a dosis adecuadas y en pacientes seleccionados, pueden producir efectos adversos e interacciones potencialmente graves que amenacen la vida. Estos hechos tienen especial importancia en los ancianos, que presentan una alta incidencia de patología crónica asociada (insuficiencia cardiaca, hipertensión, diabetes, etc); en estos pacientes los efectos secundarios asociados al uso crónico de AINE pueden exacerbar los síntomas de las otras patologías y aumentar su morbilidad y mortalidad.

La mayoría de las acciones terapéuticas y de los efectos secundarios de los AINE están relacionadas con la inhibición de la actividad de las ciclooxigenasas y de la síntesis de prostaglandinas (PG) y tromboxanos.
Se sabe que existen al menos 2 ciclooxigenasas con acciones diferentes: la isoforma COX-1, constitutiva, está presente en concentraciones estables en muchos tejidos y es responsable de la producción continua de PG para funciones fisiológicas, como la regulación del flujo sanguíneo renal, la excreción de sodio o la protección de la mucosa gástrica; la isoforma COX-2 es inducida en células migratorias (monocitos y macrófagos), células sinoviales y condrocitos por citokinas y otros estímulos inflamatorios.
Todo esto sugiere que las acciones terapéuticas de los AINE se podrían deber a la inhibición de COX-2 y que los efectos indeseables se relacionarían con la inhibición de COX-1.

En este grupo se incluyen medicamentos tan conocidos y usados como el ácido acetil-salicílico (AAS) (Aspirina®), ibuprofeno, indometacina, diclofenaco, piroxicam, etc. 
Se tratan de fármacos que se han utilizado para aliviar síntomas como el dolor, la inflamación aguda y crónica y así han contribuido de forma muy importante a mejorar la calidad de vida del ser humano puesto que son de gran utilidad para controlar enfermedades incapacitantes como las enfermedades reumáticas. Hay que destacar que además tienen una gran utilidad por su potencial como antiagregante es decir poseen la propiedad de disminuir la capacidad de las plaquetas para unirse y formar trombos este es el caso del AAS. Por esa capacidad se usan en la prevención y tratamiento de enfermedades vasculares tan importantes y tan prevalentes en la actualidad como el infarto de miocardio o los accidentes vasculares cerebrales.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS AINE

Estos medicamentos, por su mecanismo de acción, pueden producir efectos no deseables en el organismo.

-Uno de los órganos diana de estos efectos adversos es en el aparato digestivo. Estos efectos se relacionan con la irritación directa o indirecta del tracto gastrointestinal. La mayoría de las veces es leve y no da síntomas, pero pueden ser muy graves. Este efecto adverso depende de la inhibición de las prostaglandinas, unas moléculas que juegan un papel importante en la protección de la mucosa gástrica, pues limitan la secreción ácida gástrica y estimulan la formación de mucus. Los efectos secundarios gastrointestinales más frecuentes son: esofagitis, úlceras (siendo sus complicaciones más frecuentes hemorragia y perforación), gastroduodenitis, lesiones tópicas y diarrea.
Los pacientes tratados con AINE que presentan un mayor riesgo de gastropatía grave (sangrado o perforación)son los que tienen patología gástrica concomitante y los que toman simultáneamente fármacos gastrolesivos.
Se considera, por tanto, pacientes de alto riesgo:
+ Los que tienen antecedentes personales de úlcera.
+ Los que presentan antecedentes de hemorragia digestiva o perforación relacionada con la toma de AINE.
+ Los mayores de 60 años.
+ Los que consumen AINE a dosis alta o de acción prolongada.
+ los que consumen simultáneamente anticoagulantes orales o corticoides.

-También pueden deteriorar otras funciones del organismo como la función renal. Mientras que el efecto de los AINE sobre el riñón sano es prácticamente despreciable, en los pacientes con hipovolemia, insuficiencia renal crónica, cirrosis o que reciben tratamiento con diuréticos se pueden producir alteraciones renales, siendo las más frecuentes la insuficiencia renal, la retención de sodio y la hipercalemia.
Los pacientes con función renal alterada en tratamiento con AINE pueden empeorar como consecuencia de la inhibición de la síntesis de PG. En el caso de los diabéticos, además, los AINE pueden desplazar de las uniones a las proteínas, pudiéndose producir una mayor actividad del fármaco y, por tanto, incrementar su capacidad hipoglucemiante.

-La hepatotoxicidad inducida por AINE es rara generalmente leve; habitualmente se manifiesta como una elevación asintomática y transitoria de las enzimas hepáticas.

-El principal mecanismo por el que los AINE incrementan la tensión arterial (TA) está en relación con la inhibición de la síntesis de PG, que produce un incremento de la reabsorción de sodio y retención de agua.
Si durante el tratamiento con un AINE se pierde el control de la TA en un paciente que estaba previamente controlado, se debe considerar el sustituir el AINE por paracetamol.

INTERACCIONES DE LOS AINE CON OTROS MEDICAMENTOS DE USO FRECUENTE

• Con Corticoides: el consumo simultáneo de AINE y corticoides puede incrementar la incidencia de gastropatía como consecuencia de una mayor interferencia en la síntesis de PG. Esta combinación debería utilizarse con extrema precaución y hacer profilaxis de gastropatíacon misoprostol.
• Con Anticoagulantes orales (ACO): el riesgo de sangrado gastrointestinal se incrementa en los pacientes que toman simultáneamente AINE y ACO. Este riesgoparece ser mayor con el AAS. Como en el caso de los corticoides, debe tenerse cuidado en los pacientes que se tratan con ambos fármacos y administrar profilácticamente misoprostol.
• Con Antihipertensivos: el efecto antihipertensivo de los beta-bloqueantes y de los IECA se puede reducir cuando se administran AINE concomitantemente; esto se ha demostrado más claramente con la indometacina aunque podrían producirse alteraciones similares con otros AINE. Este efecto podría estar mediado por la inhibición de las PG inducida por los AINE.
• Con Insulina y antidiabéticos orales: los diabéticos pueden precisar ajuste de su dosis cuando se les prescribe además AAS o fenilbutazona. Los salicilatos a dosis moderada poseen efecto hipoglucemiante; losdemás AINE parecen ser relativamente seguros en los diabéticos.
• Con Uricosúricos: los pacientes con gota pueden precisardosis más bajas de AINE al aumentar la concentración sérica de AINE por reducción de la excreción renal. La combinación con AAS a altas dosis puede producir hiperuricemia.

RECOMENDACIONES

La AEMPS recuerda a los profesionales sanitarios las recomendaciones actuales en relación con el riesgo cardiovascular de los AINE:

•El balance beneficio/riesgo de los AINE continúa siendo positivo, siempre y cuando se utilicen en las condiciones de uso autorizadas.
•Los AINE se deben utilizar a las dosis eficaces más bajas posibles y durante el menor tiempo posible para controlar los síntomas de acuerdo con el objetivo terapéutico establecido.
•La prescripción y selección de un AINE debe seguir realizándose sobre la base de los perfiles globales de seguridad de cada uno de los medicamentos, de acuerdo con la información proporcionada en sus fichas técnicas (disponibles en www.aemps.gob.es), y en función de los factores de riesgo cardiovascular y gastrointestinal de cada paciente.