Farmacia comunitaria y cesación tabáquica

Mayo tiene una fecha importante, concretamente el último día, ya que el 31 de mayo se celebra ‘El día Mundial sin tabaco’.
Aprovechando esta fecha, creo que es necesario que la farmacia comunitaria tome conciencia de la importancia de realizar una Atención Farmacéutica en cesación tabáquica. El farmacéutico debe desempeñar un papel más importante en la lucha contra el tabaquismo, ya que es el profesional sanitario más accesible y próximo a los pacientes que son fumadores.
Aprovechando esta ocasión, pregunto sobre este tema a dos farmacéuticas comunitarias muy implicadas en la cesación tabáquica: Laura Gandía Cerdá y Leyre Gaztelurrutia Lavesa. 

·Laura Gandía Cerdá: Farmacéutica adjunta en la farmacia Rafael Jordá Requena, Ontiyent; Valencia.

Miembro del Comité Técnico en la Comunidad Valenciana en la “Estrategia de Prevención y Control del Tabaquismo en la CV”. Miembro del Grupo de Trabajo de Abordaje al Tabaquismo de la SoVaMFIC desde abril de 2014. Miembro del Comité Científico de la VII Jornada de Prevención y Control del Tabaquismo del CNPT.

Miembro del grupo de trabajo de Respiratorio del departamento nº17 del Hospital Luis Alcanyis Xàtiva. desde febrero de 2017.

·Leyre Gaztelurrutia Lavesa: Licenciada en Farmacia. Capacitación CESAR (cesación tabáquica) de SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Comunitaria). 

Farmacéutica adjunta en oficina de farmacia, responsable de servicios de cesación tabáquica y seguimiento farmacoterapéutico. Coordinadora del grupo de tabaquismo del COF Bizkaia. 

Miembro del grupo de respiratorio de SEFAC y Responsable del área de tabaquismo de SEFAC. Miembro de la Sociedad Vasco Navarra de Prevención del Tabaquismo.

+¿Desde cuándo vienes desarrollando  el servicio de cesación tabáquica desde tu puesto de trabajo?

-Laura: Mi andadura en Farmacia Comunitaria tiene su inicio en 2003, pero no es hasta el 2010 cuando empiezo a tener conocimientos mínimos en consejo breve para pacientes fumadores. Al iniciar este tipo de actuación en mostrador, y no estar formada por aquella época en el resto de intervenciones, me puse en contacto con MFyC y elaboramos y activamos el protocolo de actuación. Dos años después, en el 2012, mi compañera Cristina Ferrero y yo, ya nos sentíamos preparadas para realizar la intervención intensiva con un enfoque grupal. (Evidencia tipoA)

-Leyre: En 2012 empezamos a implantar éste servicio en la farmacia. Y el 2013 tras la jornada de delegación de SEFAC en el País Vasco, en la que impartí  la parte práctica del programa CESAR, me fascinó, y poco a poco fuimos mejorando nuestro conocimiento, y mejorando el servicio.

+¿Crees que el farmacéutico debería tener un papel más activo y de mayor relevancia en los casos de cesación tabáquica?

-Laura: relevante no, ya que todos son importantes en este tipo de intervención, más activo sí.

El farmacéutico debería aprovechar su posición caracterizada por la accesibilidad y el enfoque integral y continuo, y centrar el foco en:

-Sensibilizar. Estamos ante una enfermedad que ha matado más gente que en la Segunda Guerra mundial, y la mala información o desinformación hace que se siga pensando en cosas como “SI FUMAN, ES PORQUE QUIEREN”.

No es un hábito, no es vicio, es una ENFERMEDAD. Independientemente de la consulta que realice en la Farmacia, siempre deberíamos preguntar si “ES FUMADOR”, para que el paciente adquiera la necesidad de tratarlo como lo que es.  Así que, hincapié especial en la actuación oportunista desde mostrador personalizando el mensaje en función del resto de patologías que presente el paciente.

-Entrar dentro del circuito de los protocolos de actuación de AP. Ponerse en contacto con sus médicos, enfermeras, psicólogos, unidades especializadas,…y consensuar los protocolos. El tabaquismo es una de las enfermedades más prevalentes, y a día de hoy, en muchas zonas, los pacientes no saben ni dónde ni quién le puede ayudar.

-Intervenciones. Menos la especializada que requiere de un psicólogo por definición, el farmacéutico puede desarrollar el consejo breve, la intervención breve muy breve, la breve y la intensiva. Tenemos el plus de manejar el fármaco, conocer el efecto inductor, monitorizar ciertos parámetros que mejoran al dejarlo y que el médico debe anotar para rectificar según qué tratamientos. El trabajo en equipo, y unificar el mensaje, es fundamental.

-Leyre: Sin duda. El farmacéutico por su cercanía y conocimiento del paciente, por ser el primer contacto sanitario de muchos, por su horario cada vez más amplio y un largo etcétera, debe ser más activo en tabaquismo.  Podemos actuar a tantos niveles…como son el fumador activo, en el pasivo y ayudando también a reducir el humo de tercera mano. Creo que vamos en el buen camino, pero aun nos queda por recorrer y para ello es necesario una formación de calidad y continuada y una mayor integración del farmacéutico en el sistema de salud.

+¿Cómo se debe intervenir, en líneas generales, el tratamiento del tabaquismo?

-Laura: forma multicomponente con técnicas conductuales y tratamiento farmacológico. Para aquellos pacientes que la prescripción de fármacos sea necesaria, el seguimiento durante los primeros meses es crucial. Un buen tratamiento atenuará el síndrome de abstinencia, y facilitará los cambios conductuales. Los fármacos son muy seguros, pero requieren muchas veces de una titulación de la dosis en función de las RAMs  Una mala información por nuestra parte al dispensar, puede provocar que los síntomas del síndrome de abstinencia se vean mezclados con los efectos secundarios y derive en una recaída.

-Leyre: El abordaje del tabaquismo debe ser PERSONALIZADO y MULTICOMPONENTE (tratamiento farmacológico y conductual) y con un seguimiento cercano y adaptando a las necesidades del paciente durante todo el proceso.

+¿Qué tratamiento farmacológico existe hoy en día?

-Laura: indicación hay 3. Bupropion, Vareniclina y TSN (Tratamiento Sustitutivo Nicotínico), siendo éste último de prescripción farmacéutica. La probabilidad de mantenerse en abstinencia durante el primer año, es el triple si el paciente usa tratamiento farmacológico. El fármaco no lo es todo para dejar de fumar, pero ayuda durante los primeros meses/año.

Muchos son los estudios en los que se refleja que al menos la mitad de la población fumadora lo dejaría de ser con la ayuda necesaria. La financiación de estos tratamientos podría ser de las clave en la disminución de la prevalencia.

Personalmente, me vengo un poco abajo cada vez que dispenso tratamientos agudos para paliar los síntomas menores, llámese resfriados o cualquier otro del mismo palo, sabiendo que el paciente es fumador, y que lo realmente necesita es abordar el origen más plausible.

-Leyre: Las opciones farmacológicas existentes actualmente son la terapia sustitutiva de nicotina (TSN), tanto de liberación rápida como sostenida, el bupropión y la vareniclina. Tras la entrevista y el estudio del estado de situación del paciente se valorará el uso de monoterapia o el uso de terapia combinada.

+¿Cuáles son las principales motivaciones que debe plantearse un paciente ante la decisión de dejar de fumar, además de las relacionadas con la salud?

-Laura:  que él quiera, pero que sean ÚNICA y EXCLUSIVAMENTE suyas.

La motivación es una de las claves para dejar de fumar  y para mantenerse en abstinencia. Todos los motivos son bueno, ya sean relacionados o no con la salud, lo más importante es que “nazcan” del paciente. (y parte de mi trabajo será quererlas, potenciarlas, recordárselas y adorarlas, aunque no me parezcas “relevantes”).

¿Y por qué son tan importantes que las deben registrar y verbalizar todos los días?. Porque los motivos de querer dejarlo se pueden olvidar con el tiempo, PERO las ganas de fumar NUNCA. Una vez modificado nuestro sistema de recompensa con la formación de nuevos receptores en la parte inconsciente de nuestro cerebro, estamos programados para fumar.

Así que no nos queda otra que echar mano de la neurolingüística para mantener esta motivación alta y bien presente a diario.

-Leyre: Las motivaciones de uno y otro paciente pueden ser totalmente diferentes. Lo importante es saberlas y tenerlas muy presentes en todo momento. Las más habituales son la salud, el dinero, la familia, imagen,…pero la llave (la motivación) que abre el candado de cada paciente (la puerta a la nueva vida sin humo) es única.

+¿Cómo se pueden afrontar anímicamente  las recaídas?

-Laura: conseguimos que el paciente entienda que son parte del proceso de abandono  y que nos ayuda a reconocer situaciones de especial peligro para desarrollar estrategias de afrontamiento, conseguiremos que elimine ese sentimiento de rabia y frustración que suele catalizar una vuelta al consumo.

-Leyre: El paciente debe saber antes de iniciar el abandono del tabaco, que ésta situación puede darse, que es parte del proceso y que no debe tomarse como un fracaso sino como un aprendizaje.  Cuando suceda, siempre en un lenguaje positivo, se estudiará el motivo, la situación,….y se pondrá solución y aprenderá de ello para continuar adelante con la decisión de dejar de fumar.

+¿Cualquier momento es bueno para dejar de fumar?

-Laura: SIEMPRE. Otro tema es que el clínico que atienda al paciente tenga los conocimiento necesario para ayudarlo en función de las comorbilidades que presente, o su situación. No hay paciente duro de tabaco, sino clínico con más o menos conocimientos, o con más o menos recursos.

-Leyre: Nunca es tarde para dejar de fumar y es bueno cualquier momento en el que el paciente tenga motivación para ello.  Debemos tener en cuenta que también hay estudios de pacientes en determinadas situaciones en las que no querían dejar de fumar y que con un tratamiento adecuado, su autoeficacia mejoró y así consiguieron motivación y dejar de fumar.

+¿Consideras importante dedicar tiempo a la entrevista clínica para obtener la máxima información del paciente fumador?

-Laura: un mínimo de tiempo necesario para completar un buen historial clínico que nos marcará las pautas iniciales en función de cada paciente.  Motivos para dejarlo, intentos previos, motivos de recaídas, situaciones especiales de consumo, situación personal, aliados con los que cuenta…Muchas de estas preguntas son abiertas y requieren tiempo de escucha para realizar indicaciones a medida.

Cuanto más trabajo en este servicio, más habilidades y fluidez se adquiero para dinamizan las intervenciones, ergo, menos tiempo a la larga.

-Leyre: Es muy importante recoger datos en éste primer contacto para lo cual es necesario ESCUCHAR al paciente. En la entrevista inicial se debe obtener información que nos haga tener idea de su situación actual. Estos datos ayudarán tanto a la hora de elegir el tratamiento farmacológico como el conductual y conocer  las motivaciones para poder fijar pequeños objetivos alcanzables. Ver la mejora de la situación tras el abandono del tabaco se utilizará como refuerzo positivo a posteriori.

+¿Cómo  se podría motivar a todos los profesionales para que haya más implicados en los servicios de cesación tabáquica?

-Laura: Francamente, no estoy capacitada para contestar esta pregunta, así que lo haré a la gallega:

-¿Qué hicieron para motivarse e implicarse con pacientes hipertensos, diabéticos, infecciosos, salud mental, etc…? ¿Cómo se motivaron?.

Es conocido por todos que el  tabaquismo es la primera causa de muerte evitable en todo el mundo, muchos de los fallecimientos son prematuros y acompañadas de dolor y sufrimiento. Son más de 25 las enfermedades las que, con evidencia, ya se han asociado al tabaco.

Impacta un poco tratar una EPOC, un IM, una angina de pecho, SAOS…dejando de lado el abordaje del tabaco.

Nunca olvidaré una charla que tuve con un grupo de cardiólogos en el que había una efusiva discusión sobre el problema del cumplimiento de la medicación de sus pacientes, y en ningún momento se tuvo en cuenta si el paciente fumaba o no. Mi única aportación fue:

-Doctores, lo que salvará la vida de sus pacientes, es que dejen de fumar, no si la presión esta 4 mmHg más alta o baja al tomar el betabloqueante.

A día de hoy, es un problema de formación.  Salimos de la carrera con cero conocimientos en tabaco. No podemos hablar de una buena adherencia en cualquier tratamiento de nuestros pacientes fumadores,  sin abordar las medidas preventivas y no farmacológicas. No podemos dejarlo todo en manos del cumplimiento del inhalador, de la insulina, del ARA-II... El tabaco lo toca todo, directa e indirectamente. Pondré un ejemplo.Chica embarazada y fumadora. Pongámonos en un supuesto caso extremo en que tuviera que elegir entre que la visite el ginecólogo durante los 9 meses, o que dejara de fumar. ¿Cuál sería la mejor opción? Que dejara de fumar, y cero visitas con su ginecólogo.

-Leyre: Creo que debería mejorar el conocimiento sobre el tema entre todos los profesionales sanitarios con formación de calidad y muy práctica para saber abordar a cada paciente en su situación particular.

El registro de los casos y el estudio de los mismos es otro punto que se debe mejorar y a éste nivel SEFAC está trabajando, para facilitar el trabajo de los profesionales, mediante una aplicación llamada SEFAC  E_XPERT.

+¿Cuáles crees que sería las líneas más exitosa la promoción y prevención del tabaquismo?

-Laura: duda alguna la legislación de leyes. El Papa Francisco prohíbe la venta de tabaco en la Ciudad del Vaticano, y lo argumentó con un sencilla frase “Ningún beneficio puede ser legítimo si está constando vidas” .

Resulta que el Jefe de la Iglesia Católica, es el mejor ministro de Sanidad que hay en todo el mundo.

Dado que en España esto NUNCA pasará, porque “bla, bla, bla”… Habrá que activar otras líneas como:

-Endurecer la ley vigente y activar las sancionar.

-Sensibilizar a toda la sociedad sobre el tabaquismo, ya que es un problema de salud prioritario.

-Impulsar y promover la formación en todas las profesiones que puedan incidir en este problema de salud.

-Invertir en investigación.

-Subvencionar el tratamiento, farmacológico y el no farmacológico del tabaquismo.

-Leyre: Aunque el abandono del tabaco es positivo en cualquier situación y momento, creo que en el grupo de mujeres y en especial en las adolescentes se debe hacer especial hincapié.

+¿Qué te parece el movimiento #Stoptabaco31mayo?

-Laura: creo que todo el equipo de #Stoptabaco ha sido como un soplo de aire fresco que ha reavivado el papel de todos, independientemente de la especialidad a la que pertenezcas, en la ayuda a los pacientes para dejar de fumar. Usar las nuevas tecnologías para la difusión de los conocimientos es una herramienta muy potente para la formación y actualización diaria.

Personalmente me emociona y me motiva en mi estudio diario para cumplir con una de las promesas que le hice a mi padre. Prometí ayudar a cuanta más gente pudiera, para evitar muertes prematuras traumáticas relacionadas con tabaco. Tenía unos conocimientos mínimos, un equipo espectacular y las redes sociales. Dicho y hecho, este año es el segundo, y habrán muchos más.

Tito Philip, sabes que NO PARAREMOS, avisadito estás.

-Leyre: Me parece una iniciativa fabulosa y de aplaudir. Es de admirar un grupo de profesionales sanitarios  de diferentes ámbitos unidos, para implicar a más profesionales en la cesación tabáquica. Ojalá esta campaña dure muchos años y el número de participantes vaya en aumento.