Sigo hablando en esta entrada del tabaquismo y de la EPOC, en concreto hoy trataré del uso de diversos tipos de inhaladores en el tratamiento farmacológico para la EPOC. Este tratamiento debe ser progresivo, adecuándose a la gravedad de la obstrucción y de los síntomas, así como a la respuesta del paciente. Además, hay que valorar la mejora de la sintomatología y de la tolerancia al ejercicio.
El tabaquismo es el factor de riesgo más importante de la EPOC, por lo que dejar de fumar es la principal medida para evitar el desarrollo y progresión de esta enfermedad.
El abandono del tabaco retrasa la pérdida de la función pulmonar y mejora la respuesta a los corticoides inhalados.
Si al final el paciente necesita tratamiento farmacológico, los medicamentos que tenemos hoy en día van a mejorar los síntomas, a reducir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones, aumentando la tolerancia al ejercicio, pero ninguno va a modificar la progresión de la enfermedad.
A continuación, resumo los medicamentos vía inhalatoria que se utilizan en clínica:
A)BRONCODILATADORES:
Tratamiento base en el manejo sintomático de la EPOC. Para prevenir o reducir los síntomas empleamos broncodilatadores de acción prolongada de manera mantenida, y broncodilatadores de acción corta como rescate. Según su mecanismo de acción tenemos dos grupos:
• Agonistas β2-adrenérgicos: la estimulación de los receptores β2-adrenérgicos activa la adenilciclasa que da lugar a la formación de AMPc y, en consecuencia, a la activación de la protinkinasa A. La broncodilatación se consigue por la relajación de la muscula que se produce al inhibirse la fosforilación de la miosina del músculo y a la reducción de
la concentración de calcio iónico. Existen:
1.De acción corta (SABA): salbutamol y terbutalina.
2.De larga duración (LABA): salmeterol, formoterol e indacaterol.
Los efectos secundarios son consecuencia de su actividad simpaticomimética y son dosis-dependiente. Los principales son taquicardia, temblor, principalmente en pacientes
mayores cuando se usan a altas dosis, y nerviosismo.
• Anticolinérgicos: bloquean la acción broncoconstrictora mediada por el nervio vago al unirse a los receptores muscarínicos del árbol bronquial. De los 5 receptores muscarínicos existentes los más abundantes en el aparato respiratorio son los M1, M2 y M3. Existen:
1.De larga duración (LAMA): tiotropio, bromuro de aclidinio, bromuro de glicopirronio.
2.De acción corta (SAMA): ipratropio, oxitropio.
El efecto secundario más frecuente es la sequedad de mucosas, sobre todo de boca, que no suele requerir la interrupción de la medicación al desaparecer espontáneamente. También se ha descrito retención urinaria, disuria, mareos, somnolencia y estreñimiento.
• Metilxantinas: antagonista de los receptores adenosínicos actuando sobre las prostaglandinas e inhibiendo las fosfodiesterasas. La teofilina tiene un efecto broncodilatador y de mejoría clínica. No es tratamiento de primera línea.
B)CORTICOIDES:
Van a actuar a través del receptor corticoideo presente en la membrana celular produciendo un efecto antiinflamatorio. En EPOC se han realizado diversos estudios que demuestran que los corticoides inhalados son capaces de inhibir la inflamación local de manera análoga a los corticoides orales. Esta acción antiinflamatoria es dosis-dependiente.
Los corticoides inhalados solo deben usarse en pacientes con EPOC estable grave o muy grave (FEV1, 50%) que sufren frecuentes exacerbaciones.
Los efectos secundarios más importantes de estos corticoides inhalados son efectos adversos locales como candidiasis faríngea y afonía.
TIPOS DE DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN
1)CARTUCHOS PRESURIZADOS: pMDI:
En el cartucho es donde se encuentra el fármaco en forma de suspensión o solución de partículas en un líquido. Este líquido es el propelente que pasa a fase gaseosa cuando entra en contacto con el aire después de la salida a presión del envase, convirtiéndose en aerosol y utilizándose para transportar el fármaco hacia los pulmones al inspirar.
La válvula dosificadora permite liberar una dosis predeterminada, controlada y reproducible del fármaco en cada pulsación.
El envase externo es de plástico y es donde se albergan las dos piezas anteriores.
Hay diferentes tipos:
-Dispositivos inhaladores presurizados: constan de un cartucho-bombona presurizada a 5 atmósferas con una capacidad de unos 10 ml albergando el fármaco en forma de suspensión.
-Dispositivos inhaladores presurizados de dosis medida de partículas extrafinas (Modulite®): el fármaco se encuentra en solución por lo que no es necesario agitarlos antes de su uso. Existe mayor depósito pulmonar. Las partículas producidas por este dispositivo son más finas (hace que alcancen y se depositen en vías aéreas más pequeñas), además la velocidad de emisión es más lenta por lo que facilita la coordinación de la inhalación, el impacto orofaríngeo es menor y se minimiza el efecto frío-freón (posible interrupción de la inspiración por el frío del propelente en la faringe).
2)CÁMARAS DE INHALACIÓN:
Esto dispositivos se intercalan entre el pMDI y la boca del paciente. Simplifican la técnica y optimizan la eficiencia de los pMDI, ya que reducen la velocidad de llegada del aerosol a la boca y favorecen la evaporación del propelente. También se generan partículas de menor tamaño. Podéis ver su uso en el siguiente enlace:
3)INHALADORES DE POLVO SECO:
Estos dispositivos tienen el medicamento en forma de polvo que es liberado desde un depósito formando un conglomerado con lactosa que se desagrega gracias a las turbulencias que genera el paciente con el flujo inspiratorio. El aerosol que se genera es heterodisperso con partículas de diferente tamaño: las de lactosa de mayor tamaño (20-25 μm) impactan en la orofaringe, mientras que las del fármaco penetran hacia vías aéreas inferiores ya que son de menor tamaño (1-2 μm).
Se activan con la inspiración, no haciendo falta la coordinación entre inspiración y pulsación, pero necesita de flujos inspiratorios mayores (30-60 l/min) que en los dispositivos presurizados (pMDI), por lo que no son útiles ni en niños ni en personas con obstrucción severa y aguda de las vías aéreas.
a)Dispositivos monodosis: El medicamento se almacena dentro de cápsulas de gelatina dura que se introduce manualmente en el depósito y es perforada por el dispositivo. La inspiración tiene que ser profunda y se pueden realizar dos maniobras inspiratorias para asegurar la total administración del fármaco.
Disponibles: Aerolizer®, Handihaler®, Breezhaler®.
El último inhalador en aparecer ha sido Forspiro®, el primer medicamento de prescripción en España que incorpora la tecnología del código BIDI, gracias a este código, el paciente tiene la posibilidad de acceder a un vídeo explicativo en el que se dan instrucciones sobre cómo utilizar de manera correcta el inhalador. Este vídeo está disponible en la página web de la AEMPS (https://cima.aemps.es/info/80249).
b)Dispositivos multidosis: El medicamento se encuentra en un reservorio en el que existe un depósito y un sistema dosificador o se precarga en el propio dispositivo por la existencia de alveolos.
Disponibles: Accuhaler®, Turbuhaler®, Easyhaler®, Genuair®, Twisthaler®, Nexthaler®, Ellipta®, Spiromax®.
4)DISPOSITIVO DE SOLUCIÓN ACUOSA DE VAPOR SUAVE(SOFT MIST):
Se genera una nube de vapor suave de velocidad lenta y larga duración, hace que el fármaco llegue a las zonas más profundas de los pulmones. Logra un mayor depósito pulmonar y un menor impacto orofaríngeo. No depende del flujo inspiratorio del paciente. Respimat®
5)NEBULIZADORES:
Existen de dos tipos:
• Neumáticos o jet: se utilizan para convertir un líquido en una atomización de pequeñas gotas mediante la fuerza de un gas presurizado. Se recomienda un patrón respiratorio lento, a volumen corriente, intercalando inspiraciones profundas y evitando la hiperventilación.
• Ultrasónicos: convierten la energía eléctrica en ondas ultrasónicas de alta frecuencia que
pasan a través de la solución generando un aerosol en la superficie.
(FUENTES: SEPAR, CURSO 'EPOCA' DE SEFAC)
